Lebensende: Reden wir nicht von Patientenverfügungen, sondern von abgestimmten Weisungen

In Übereinstimmung mit Artikel L. 1111-11 des Gesundheitsgesetzes, kann jeder erwachsene Mensch auf Wunsch eine Patientenverfügung zum Lebensende verfassen, „für den Fall, dass er seinen Willen eines Tages nicht mehr äußern kann“. Diese Weisungen ermöglichen es beispielsweise, „die Bedingungen für die Fortsetzung, Einschränkung, Einstellung oder Verweigerung von Behandlungen oder Heilhandlungen“ festzulegen. Sie sind grundsätzlich für den Arzt verbindlich, dieser kann sie jedoch außer Acht lassen, wenn sie „offensichtlich unangemessen erscheinen oder der medizinischen Situation nicht entsprechen“, wie im dritten Absatz des Artikels festgelegt.

Genau dieser Punkt war Gegenstand von a Vorrangige Frage der Verfassungsmäßigkeit (QPC) eingereicht vom Anwalt für die Familie eines 2022-jährigen Opfers eines schweren Unfalls im Mai XNUMX. Der Mann wurde von dem Fahrzeug, das er reparierte, zerquetscht und erlitt mehrere Brüche sowie einen Herz-Kreislauf-Stillstand am Ursprung eines Sauerstoffmangel im Gehirn für sieben Minuten. Der ins Koma gefallene Patient wurde vom Krankenhaus Valenciennes versorgt. Nach einem kollegialen Verfahren hatte das Ärzteteam Anfang Juni entschieden, die Behandlungen einzustellen, da sie nur eine künstliche Lebenserhaltung bei als „katastrophal“ bezeichneten Überlebensbedingungen beurteilten.

Allerdings hatte der Mann a geschrieben handschriftlicher Brief vom 5. Juni 2020, adressiert an seinen Arzt mit der Angabe, dass er im Falle eines anhaltenden Komas, das als irreversibel gilt, am Leben erhalten werden wollte, auch künstlich. Auf dieser Grundlage hatte die Familie vor dem Verwaltungsgericht Klage erhoben, um die Einstellung der Behandlung aussetzen zu lassen. Ihr Antrag wurde abgelehnt, sie reichte daraufhin eine QPC ein, in der sie die Übereinstimmung der Bestimmungen von Artikel L. 1111-11 Absatz XNUMX des Gesetzbuchs über die öffentliche Gesundheit mit der Verfassung bestritt, insbesondere, dass der Begriff „offensichtlich unangemessen“ ungenau sei.

In seiner Entscheidung Nr. 2022-1022 QPC vom 10. November 2022, entschied der Verfassungsrat: Dieser Absatz ist in der Tat im Einklang mit der Verfassung.

Warum so eine Entscheidung? Was sind die Auswirkungen? Wäre es nicht besser, statt von „Vorab“-Weisungen von „konzertierten“ Weisungen und von einem ethischen Bündnis im Entscheidungsprozess zu sprechen?

Gewährleistung der Wahrung der Würde des Menschen am Lebensende

Das Gesetz vom 2. Februar 2016 zur Schaffung neuer Rechte zugunsten von Patienten und Menschen am Lebensende erkennt in Patientenverfügungen den Wert einer „widersprüchlichen“ Position an, die der Arzt berücksichtigen muss.

Die Verordnung Nr. 2020-232 vom 11. März 2020 erwähnt jedoch den Fall, dass sich diese Weisungen als offensichtlich unangemessen erweisen oder der medizinischen Situation nicht entsprechen.

In seinem Beschluss vom 10. November 2022 (Nr. 2022-1022 QPC) präzisiert der Verfassungsrat diesen Vorbehalt:

„Erstens hat der Gesetzgeber durch die Möglichkeit des Arztes, Patientenverfügungen außer Kraft zu setzen, die Auffassung vertreten, dass letztere nicht unter allen Umständen auferlegt werden können, da sie zu einem Zeitpunkt verfasst werden, in dem die Person noch nicht mit der besonderen Situation am Lebensende konfrontiert ist in der sie aufgrund der Schwere ihres Zustands ihren Willen nicht mehr äußern kann. Damit wollte sie das Recht eines jeden auf die seinem Zustand am besten entsprechende Versorgung garantieren und die Wahrung der Würde des Menschen am Lebensende gewährleisten. »

Hinzu kommen die Angaben des Code of Medical Ethics in seinem Artikel R. 4127-8:

„Innerhalb der gesetzlich festgelegten Grenzen und unter Berücksichtigung der gewonnenen wissenschaftlichen Daten steht es dem Arzt frei, diejenigen zu verschreiben, die er unter den gegebenen Umständen für am geeignetsten hält. »

Es liegt auf der Hand, dass der Ansatz der Patientenverfügung im Rahmen der medizinischen Wiederbelebung, die sich als machtlos erweist, eine mögliche Entwicklung des Gesundheitszustands einer Person, die zum Überleben vollständig auf technische Unterstützung angewiesen ist, vorzustellen, eine sorgfältige kollegiale Beratung über die Würde und Rechtfertigung der Behandlungen rechtfertigt wenn sie sinnlos erscheinen.

Diese Position hebt die „widersprüchliche“ Natur von Patientenverfügungen als absolutes Prinzip auf, ohne die Achtung vor ihnen in einen Zusammenhang zu stellen, wobei das direkte Interesse der Person und die der Wiederbelebung zugewiesenen Aufgaben im Dienste der Interessen aller Patienten, die dazu in der Lage sein müssen, berücksichtigt werden davon zu profitieren.

Das medizinische Team muss in Absprache mit der Vertrauensperson und im Dialog mit der Familie in seiner Verantwortung anerkannt werden, nach fundierten wissenschaftlichen und ethischen Argumenten zu entscheiden.

Eine allgemeine Aussage

Die Verordnung vom 11. März 2020 präzisiert, dass „Patientenverfügungen den Willen der Person zum Lebensende hinsichtlich der Bedingungen für die Fortsetzung, Einschränkung, Einstellung oder Ablehnung einer Behandlung oder ‚ärztlichen Handlung‘ zum Ausdruck bringen.

Der Verfassungsrat hat über die Vereinbarkeit des Gesetzes vom 2. Februar 2016 im Hinblick auf „die Wahrung der Würde der Person“ und ihrer Freiheit entschieden. Seine allgemeinen Bemerkungen sollen keine spezifische Antwort auf die Situation einer Person auf der Intensivstation eines Krankenhauses in Valenciennes geben, die eine Patientenverfügung zu Gunsten seines Lebenserhalts verfasst hatte.

Er schließt seine Entscheidung mit einer Stellungnahme ab, die die Fähigkeit des Ärzteteams bestätigt, die ethische und medizinische Zulässigkeit einer Patientenverfügung zu beurteilen:

„Die Worte „wenn die Patientenverfügungen offensichtlich unangemessen erscheinen oder nicht der medizinischen Situation entsprechen“ im dritten Absatz von Artikel L. 1111-11 des Gesetzbuchs über die öffentliche Gesundheit im Wortlaut aus der Verordnung Nr. 2020-232 vom 11. März 2020 in Bezug auf das System von Entscheidungen in Angelegenheiten der Gesundheit, Pflege oder sozialen oder medizinisch-sozialen Unterstützung in Bezug auf Erwachsene, die Gegenstand einer Rechtsschutzmaßnahme sind, stehen im Einklang mit der Verfassung. »

Diese Nachricht über das Dilemma einer Familie, die sich Sorgen um die Loyalität zu ihrem geliebten Menschen macht, die nicht länger von einer Wiederbelebungsstrategie profitieren kann, die an unvernünftige Sturheit angepasst ist, unterstreicht die Bedeutung der Anerkennung einer Autorität im Prozess der kollegialen Entscheidung. Tatsächlich kann die Verantwortung für eine solche Entscheidung, die auf unbestreitbaren Argumenten für die Relevanz des medizinischen Ansatzes beruht, nicht der Familie zugeschrieben werden.

Seine durch überzeugende wissenschaftliche Elemente unterstützte Schlichtung muss im Rahmen einer fairen und transparenten Konsultation der Angehörigen eine Vorgehensweise ermöglichen, die das Wohl der Person, aber auch den Rahmen und die Bedingungen der Durchführung der Wiederbelebung respektiert. Auch bei der Prüfung von Situationen, die ein therapeutisches Vorhaben nicht mehr in Betracht ziehen, sind die Kriterien der Gerechtigkeit bei Zugang und Fortführung der Reanimation als wichtige Maßstäbe zu berücksichtigen und dabei den Grundsätzen der Medizinethik und der Gesundheitsdemokratie verpflichtet .

Eine ethische Allianz zwischen der Person und ihrem Arzt im Entscheidungsprozess

Am 11. November habe ich auf France Info die Umstände, die bezüglich der Person auf der Intensivstation in einer Einrichtung in Valenciennes erwähnt wurden, von denen von Herrn Vincent Lambert unterschieden. Als die Entscheidung getroffen wurde, ihn bis zu seinem Tod in Reims am 11. Juli 2019 einem tiefen und kontinuierlichen Sedierungsprotokoll zu unterziehen, befand er sich nicht auf einer medizinischen Intensivstation und rechtfertigte die Umgebung, die die fast 1800 Menschen in einer Situation genießen, die als bekannt ist ein „veränderter Bewusstseinszustand“.

Herr Vincent Lambert hatte keine Patientenverfügung verfasst und dennoch legitimierten die Gerichte nach medizinisch-rechtlichen Kontroversen zwischen April 2013 und Juli 2019 die Entscheidung des medikalisierten Lebensendeprotokolls, dessen Absicht darin bestand, dass er es nicht überlebt .

Das bedeutet, dass der Bürgerkonvent zum Lebensende, der am 8. Dezember 2022 seine Arbeit aufnimmt, sorgfältig bedenken sollte, dass „neue Rechte zugunsten der Kranken und Menschen am Lebensende“ niemals gelingen werden die angemessene Antwort auf die einzigartigen und komplexen menschlichen Realitäten der Entscheidungsfindung am Lebensende, ob erwartet oder nicht. Sie laufen Gefahr, die Fürsorgepraxis zu verrechtlichten, wo das Vertrauensverhältnis und die ehrliche Beratung es allen ermöglichen müssen, ihre Verantwortung in vollem Umfang wahrzunehmen und eine mit Würde und Sinn besetzte Position – manchmal auf zugegebenermaßen unbefriedigende Weise – anzupassen des Überlebens der Person zu einem bestimmten Zeitpunkt.
Was bedeutet für die Familie dieses Mannes auf der Intensivstation und die Fachleute an seiner Seite das zwangsweise Beharren auf der medikalisierten Aufrechterhaltung seiner physiologischen Funktionen, ohne eine andere Rechtfertigung als die Einhaltung eines Dokuments, das sie dazu zwingen würde, Behandlungen fortzusetzen, die sein können daher als "unmenschlich oder erniedrigend" betrachten gegen die Menschenrechte und die Werte und der Geist der Fürsorge?

Es ist nicht sicher, ob die „widersprüchliche“ Natur von Patientenverfügungen (nach Schätzungen von 8 bis 17 % der Franzosen verfasst) jetzt nicht zu einer sorgfältigeren Herangehensweise an das Bündnis zwischen der Person und ihrem Arzt ermutigen sollte den Entscheidungsprozess, um zu einer informierten, angenommenen und moralisch vertretbaren Wahl zu gelangen.

Der Ausdruck unserer sozialen Sorge, einschließlich der Anerkennung einer wohlbegründeten medizinischen Entscheidung, die einer Entscheidung nicht entspricht, die die Person aufgrund der irreversiblen Veränderung ihres Gewissens nicht mehr überdenken konnte, zeugt von der Sorge, die unwürdige Verlängerung zu vermeiden , ohne Begründung und ohne das geringste Ziel, das medikalisierte Überleben zu verbessern.

Reden wir statt von Patientenverfügungen über abgestimmte Weisungen und ein ethisches Bündnis im Entscheidungsprozess.

Es geht nicht darum, die Präferenzen des Patienten der Expertise eines Ärzteteams entgegenzusetzen, das „Recht des Patienten“ der „Macht des Arztes“ entgegenzusetzen, sondern ihre Beratung zuzulassen, um einen würdevollen und verantwortungsvollen Umgang mit den Umständen zu fördern die sich mit den Werten unseres demokratischen Lebens und der Ethik der Fürsorgepraxis befassen.

Für weitere :

● E. Hirsch, "Vincent Lambert, ein vorbildlicher Tod", Editions du Cerf;
● E. Hirsch, „Ethik für Krisenzeiten“, Editions du Cerf.

Emanuel Hirsch, Professor für Medizinethik, Universität Paris-Saclay

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