Sprachdiagnostik bei Patienten im „Wachkoma“: der Schlüssel zu diagnostischen Fehlern?

„Paul“ hatte einen Herzinfarkt und seinem Gehirn fehlte zu lange Sauerstoff. Nach mehreren Reanimationen und einer Woche im Koma öffnete er endlich wieder die Augen… wirkte aber nicht immer präsent. Die Ärzte sagen, er sei immer noch bewusstlos, in einem "nicht reagierenden Wachzustand" (vegetativer Zustand) - er hält die Augen offen, bewegt aber nicht den Arm oder schüttelt seine Hand, wenn er gefragt wird. Diese schwierige Folge haben viele Familien erlebt. Mit der immer gleichen quälenden Frage: Wird der Patient wieder bei Bewusstsein?

In den letzten Jahrzehnten hat sich die Intensivmedizin so stark entwickelt, dass viele Menschen mit schweren Hirnverletzungen „wieder ins Leben zurückkommen“. Einige werden ihren ursprünglichen Bewusstseinszustand jedoch nie wiedererlangen: Sie werden in einem sogenannten veränderten Zustand verbleiben, der durch eine Verschlechterung ihrer Verbindung zu ihrer Umwelt, aber auch zu sich selbst (ihre Wahrnehmungen, Emotionen usw.) gekennzeichnet ist. Denn vom "trägen" Zustand bis zum vollständigen Erwachen gibt es eine große Bandbreite unterschiedlicher Bewusstseinszustände, die der breiten Öffentlichkeit oft kaum bekannt sind, an deren genauerer Definition die Neurowissenschaften jedoch arbeiten.

So folgen nach einer eigentlichen Koma-Episode (wobei die Augen geschlossen bleiben), die zwischen einer Stunde und vier Wochen dauert, normalerweise mehrere Stadien der Genesung und Zwischenzustände des Bewusstseins bis zum "Auftauchen" ... die aber andauern und zu Chroniken werden können:

• Nicht reagierender Wachzustand (früher genannt vegetativen Zustand und 2010 umbenannt, um die Symptome besser zu beschreiben): der Patient öffnet die Augen, zeigt aber keine Anzeichen von Bewusstsein;
• Zustand des minimalen „Minus“-Bewusstseins: Wiederauftreten von Bewusstseinszeichen wie orientiertes Verhalten, visuelle Verfolgung/Fixierung oder Lokalisierung schmerzhafter Reize;
• Zustand des minimalen „Plus“-Bewusstseins: Wiederauftauchen sprachlicher Bewusstseinszeichen (Reaktion auf verbale Befehle, Verbalisierung von Wörtern, Kommunikationsversuche);
• Emergenz: Sobald der Patient in der Lage ist, mit einem Ja/Nein-Code zu kommunizieren oder Alltagsgegenstände adäquat zu nutzen, gilt er als aus dem Zustand des Minimalbewusstseins herausgekommen.

Diagnose des Bewusstseinszustandes nach Hirnschädigung: Koma, reaktionsloser Wachzustand (vegetativer Zustand), Minimalbewusstseinszustand Minus, Minimalbewusstseinszustand Plus und Emergenz.
Wislowska et al. (2017). Nacht- und Tagesvariationen des Schlafs bei Patienten mit Bewusstseinsstörungen, bereitgestellt vom Autor

Es ist auch entscheidend, diese veränderten Bewusstseinszustände von einem Syndrom der Einschließung oder des „Locked-in“ unterscheiden zu können. Dieses Syndrom resultiert ebenfalls aus einer schweren Läsion im Gehirn, die jedoch auf der Ebene des Hirnstamms lokalisiert ist. Die Folge sind Lähmungen der Gliedmaßen, des Kopfes und des Gesichts, während Bewusstsein und Kognition erhalten bleiben können. Die Kommunikation beinhaltet dann meistens Augenbewegungen.

Wie bewertet man Zustände veränderten Bewusstseins?

Diese veränderten Bewusstseinszustände bleiben schwierig zu diagnostizieren, insbesondere weil es noch keinen vollständig erkannten Zusammenhang zwischen den in den neuronalen Schaltkreisen ablaufenden Prozessen und dem Bewusstseinszustand gibt. Die zerebrale Bildgebung erlaubt daher (noch) keine optimale Diagnose von reaktionsloser Erregung oder minimalem Bewusstseinszustand.

Die derzeit am meisten anerkannte Methode ist die Bewertung am Krankenbett dank einer standardisierten und validierten Skala.

Die Skala Glasgow Coma Scale ist die bekannteste und am besten untersuchte für ihren prognostischen Wert. Sie erlaubt jedoch nicht die Diagnose eines Bewusstseinszustandes, da sie die häufigsten Anzeichen des minimalen Bewusstseinszustandes (insbesondere Blickfixierung/Verfolgung) nicht erfasst.

Es ist jedoch der FallKoma-Wiederherstellungsskala oder vonVereinfachte Skala von Bewusstseinsstörungen (Vereinfachte Auswertung von Bewusstseinsstörungen), die es ermöglichen, auditive, visuelle, motorische und sprachliche Bewusstseinszeichen zu erkennen. Ohne sie würde eine Diagnose, die auf einer einfachen klinischen Beobachtung basiert, ungefähr vorliegen 40 % Fehler.

Um jedoch als zuverlässig angesehen zu werden, müssen diese Bewertungen wiederholt werden. Es wird empfohlen, sie ca. Fünfmal in relativ kurzer Zeit (z. B. zwei Wochen). Das Risiko von Diagnosefehlern würde von 36 % nach einer einzigen Auswertung auf 5 % nach der fünften sinken.

Diese Schwierigkeit, auf der Grundlage von Verhaltensbewertungen eine korrekte Diagnose zu stellen, hängt teilweise mit dem schwankenden Erregungsniveau der Patienten zusammen. Darüber hinaus weisen sie häufig Bewusstseinsstörungen auf. Zum Beispiel kann das Ausmaß ihrer Läsionen das Vorhandensein von Sehstörungen implizieren, die die Beurteilung von visuellen Fixierungen/Verfolgungen beeinträchtigen. Im Falle einer „palpebralen Ptosis“ (Unfähigkeit, die Augenlider anzuheben) muss der Kliniker darauf achten, diese visuelle Beurteilung durchzuführen, indem er die Augen des Patienten selbst öffnet, auf die Gefahr hin, dass er sonst fälschlicherweise als nicht ansprechbar angesehen wird.

Ein neuer Sprachansatz

„Paul“, um unseren Anfangsbuchstaben zu verwenden, versteht er seine Verwandten, wenn sie mit ihm sprechen? Dies ist wahrscheinlich eine der ersten Fragen, die die Angehörigen eines Patienten, der aus dem Koma erwacht, an das Pflegepersonal stellen. Und das aus gutem Grund: Die Fähigkeit, Sprache zu verstehen und verstanden zu werden, ist ein wesentlicher Bestandteil der Lebensqualität des Patienten. Es erlaubt ihm nicht nur, sich mit seiner Umgebung (mit seinen Lieben) zu verbinden, sondern auch seine Bedürfnisse und Wünsche auszudrücken.

Die Erfassung der Sprachkenntnisse durch Logopäden ist somit ein wichtiger Schritt beim Aufbau einer Kommunikation mit dem Patienten, auf den sich medizinisches Fachpersonal verlassen kann, um ihn bestmöglich zu unterstützen.

Allerdings könnte der Bewusstseinszustand von „Paul“ unterschätzt werden, wenn er die verbale Sprache nicht mehr versteht, wenn die Sprachregionen seines Gehirns durch den Sauerstoffmangel zu sehr geschädigt wurden. Obwohl er bei Bewusstsein ist, reagiert er möglicherweise nicht auf Befehle, einfach weil er sie nicht versteht … Wie können wir dann feststellen, ob diese Patienten Sprach- und/oder Bewusstseinsstörungen haben?

Ce Aphasie-Problem (Sprachstörung nach Hirnverletzung) in der Bewusstseinsdiagnostik wurde vor einigen Jahren ans Licht gebracht. Diese Studie zeigte dann, dass etwa 25 % der aphasischen, aber bei vollem Bewusstsein befindlichen Patienten (nach einem Schlaganfall) mit dem als in einem minimal bewussten Zustand diagnostiziert werden konntenKoma-Wiederherstellungsskala : Der reale Bewusstseinsgrad kann daher ernsthaft unterschätzt werden, wenn die sprachlichen Hirnregionen von Läsionen betroffen sind.

Alle diese Daten unterstreichen die Bedeutung der Verbesserung der Sprachbeurteilung von Patienten, die aus einem Koma erwachen.

Aber wie kann man die Sprachkompetenz dieser Patienten trotz ihrer visuellen, auditiven und motorischen Dysfunktionen beurteilen? Die aktuelle Forschung versucht, diese Frage zu beantworten.

Helfen Sie mit, Fehldiagnosen einzuschränken

Unsere aktuelle systematische Literaturrecherche berichtet hauptsächlich über die Verwendung von Elektroenzephalographie (EEG) oder Magnetresonanztomographie (MRT), die dies ermöglichen Messen Sie die Aktivität von Gehirnregionen, die normalerweise mit Sprache in Verbindung stehen. Diese beiden Techniken ergänzen sich, denn wenn die MRT es ermöglicht, die durch eine Aufgabe aktivierten Gehirnregionen besser zu identifizieren, bleibt sie teurer und schwieriger einzurichten als das EEG.

Ob mit der einen oder anderen dieser Techniken, zwei Arten von Aufgaben können ausgeführt werden:

• Auf der einen Seite geht es bei Aufgaben des passiven Zuhörens darum, dass Patienten verschiedene Arten von Wörtern oder Sätzen hören. Wir betrachten zum Beispiel den Unterschied in der Gehirnaktivität, je nachdem, ob der Patient Geräusche oder verbale Sprache hört. In den Studien, über die in unserem Review berichtet wird, zeigen etwa 33 % der Patienten, die als wach und nicht ansprechbar gelten, solche Zeichen des Sprachverständnisses.

Passive Aufgaben vs. aktiv, um das Sprachverständnis bei Patienten zu identifizieren, die aus dem Koma erwachen. Die ersten basieren auf EEG und MRT und ermöglichen die Beurteilung der zerebralen Aktivität als Reaktion auf verschiedene Sprachreize; Die zweite misst die Fähigkeit, auf verbale Befehle zu reagieren, entweder verhaltensmäßig oder über EEG und MRT.
Charlene Aubinet, Autor bereitgestellt

• Andererseits gibt es aktivere Aufgaben, bei denen der Patient aufgefordert wird, auf einen verbalen Befehl zu reagieren. Basierend auf EEG und MRT verwenden diese Aufgaben im Allgemeinen sogenannte motorische Bilder, die den Patienten dazu veranlassen, sich vorzustellen, dass er eine bestimmte Aktivität ausführt. Beispielsweise hört der Patient die Befehle „Stellen Sie sich vor, Sie gehen um Ihr Haus herum“ oder „Stellen Sie sich vor, Sie spielen Tennis“. Die mentale Visualisierung dieser Aktionen sollte normalerweise verschiedene Gehirnregionen aktivieren: Wenn der Patient diese Art der Aktivierung zeigt, kann daraus abgeleitet werden, dass er auf den gehörten Befehl reagiert hat. Etwa 20 % der Patienten, die als wach und nicht ansprechbar gelten, schaffen es, diese Aufgaben auszuführen.

Le Bewusstseinszustand dieser Patienten würde daher fehldiagnostiziert werden. Da sie auf Kommandos reagieren, befinden sie sich eigentlich in einem minimal bewussten Zustand – in diesem Fall auch Minimal Conscious State* genannt.

Ein Drittel und ein Fünftel der wachen, nicht reagierenden (ENR) Patienten reagieren auf passive bzw. aktive Aufgaben. Je mehr ihr Bewusstseinsniveau durch den minimal bewussten Zustand (MCS) und bis zum Auftreten des minimal bewussten Zustands (MCES) ansteigt, desto mehr verbleibende Sprachfähigkeiten werden bei Patienten beobachtet.
Charlene Aubinet, Autor bereitgestellt

Die Folgen einer Fehldiagnose

Diese Diagnosefehler können einen erheblichen Einfluss auf die Prognose und das Patientenmanagement haben.

Zwei konkrete Beispiele: Das Pflegepersonal wird sein aufmerksamer auf die Schmerzbehandlung eines Patienten in einem Zustand minimalen Bewusstseins im Vergleich zu einem nicht ansprechenden Patienten, von dem angenommen wird, dass er eine veränderte Schmerzwahrnehmung hat. Noch wichtiger ist, dass Entscheidungen am Lebensende häufiger angesprochen werden im Fall von a nicht reagierender wacher Patient.

Es scheint daher entscheidend, die Sprachauswertung zu verbessern, um den realen Bewusstseinszustand dieser Patienten, die ein Koma überlebt haben, besser zu erfassen.

Obwohl bildgebende Untersuchungen medizinischem Fachpersonal wichtige Informationen liefern können, haben sie nicht immer Zugang zu EEG- und MRT-Techniken. Aus diesem Grund werden neue Anstrengungen unternommen, um Sprachtests zum Erwachen aus dem Koma zu entwickeln.

Insbesondere das BERA-Tool (kurze Bewertung der rezeptiven Aphasie) Ist derzeit validiert. Es besteht darin, dem Patienten Bilderpaare zu präsentieren, die dasjenige anstarren müssen, das dem gehörten Wort oder Satz entspricht. Dank dieses Tests, der bald auch mit einem Eye-Tracking-Gerät (objektive Messung der Augenbewegung) angepasst werden soll, hoffen wir, ein neues Werkzeug bereitzustellen, das leicht zugänglich und kostengünstig für alle Kliniker ist, die aus dem Koma erwachen.

Auf diesem Gebiet der klinischen Forschung sind daher noch viele Fortschritte zu erwarten. Die Methoden der Evaluation (aber auch der Rehabilitation) werden sich parallel zu denen der Intensivmedizin weiterentwickeln müssen, um Patienten wie „Paul“ wieder kommunikationsfähig zu machen.

Für Angehörige der Gesundheitsberufe, die mehr erfahren möchten, finden Sie hier die Link, um auf das Material unserer neuen Diagnosewaage zuzugreifen.

Charlene Aubinet, FNRS-Forscher, Neuropsychologe und Logopäde, Université de Liège et Olivia Gosseries, Co-Direktor der Coma Science Group, FNRS-qualifizierter Forscher, Neuropsychologe, Université de Liège

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